HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO: diciembre 11 de 1970
LUGAR DE NACIMIENTO: San Carlos (Antioquia)
EDAD: 37 años
SEXO: Femenino
TIPO DE VINCULACIÓN: Subsidiado
ENTIDAD: Comfama
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: operaria de confecciones
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “Por cansancio en la mandíbula y cuando hablo se me enredan algunas palabras”
Actual: “Para que me solucionen el problema de la articulación”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La principal queja del paciente se refiere a su componente funcional. Relata dolor, dificultad para hablar y dice sentirse sicológicamente afectada porque el labio superior no se eleva de manera simétrica. Con el tratamiento de ortodoncia dice haber disminuido la sintomatología pero aumentó el problema de fonación con la descompensación.
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Nacimiento por cesárea. Sufrió trauma encéfalo craneal en su infancia, sin secuelas.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
La paciente se cepilla 3 veces al día, usa la seda dental y enjuagues bucales. Ha recibido prevención y promoción, tratamientos de operatoria, exodoncias simples y quirúrgicas. Actualmente está en tratamiento ortodóncico desde hace 2 años en la F de O
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Madre hipertensa y le hicieron Bypass, padre con cáncer de piel.
Un hermano presenta mordida cruzada anterior y posterior derecha.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Hogar formado tres personas la paciente y sus dos hijos.. Vive en casa propia en estrato 1, su esposo es quien responde económicamente por los gastos del hogar. La cirugía será costeada por el Sisben. La paciente trabaja esporádicamente como operaria en taller de confecciones.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado espacialmente y que responde coherentemente al interrogatorio, en buenas condiciones de salud, en la consulta se manifiesta colaboradora y motivada. Marcha y contextura normales, tipo corporal ectomorfo, hombro izquierdo descendido, presenta inclinación de la cabeza dos o tres grados a la derecha, línea media facial no coincide con la corporal. Paciente de piel blanca, hidratada y afebril al tacto, presenta efélides poco numerosas en cara y en labio inferior, cerca de comisura izquierda.
A. EXAMEN FACIAL
Índice craneal braquicefálico de 82.5% (Ancho 142mm x longitud 172mm) e índice facial leptoprosópico de 92.9% (Ancho 118 x altura 127)
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Región de la frente: Frente convexa, presenta cicatriz de aproximadamente 1.5 cm de longitud en la región frontal izquierda a 1 cm de la línea del cabello
Región malar, paranasal e infraorbitaria: con poca proyección.
Predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Tercios: El tercio medio mide 66 mm y el inferior 69 mm, el superior 56.El inferior está levemente aumentado y se encuentra distribuido de la siguiente manera: sperior 21 espacio interlabial de 2 mm, y el inferior 46 mm
Ojos: ovalados, tamaño promedio. Levemente más ascendido el derecho. Plano bipupilar descendido a la izquierda. Sin exposición de escleras.
Orejas: tamaño promedio, con inserción en tercio medio, asimétricas con la izquierda de inserción más alta.
Nariz:
Examen externo: de tamaño mediano, base nasal de 29mm que coincide con la distancia intercantal, puente promedio, narinas asimétricas, laterorrinia grado I a la izquierda, con la rama derecha más larga que la izquierda, dorso nasal recto sin gibas ni seudogibas, punta nasal con piel delgada, proyectada y con buena definición. Base de naríz mesorrínica.
Examen interno: el tabique presenta desviación del borde caudal del septum la izquierda, no presenta desviación interna, los cornetes están hipertróficos.
Labios: Textura, consistencia y coloración rosada. Labios hidratados. El lado derecho del labio superior mide: 11 mm y el izquierdo mide 10 mm desde línea mucocutánea al borde bermellón. El labio inferior mide: 10 mm. Presenta mácula en labio inferior a 12 mm de la comisura derecha, de 2mm de diámetro y de color café. Arco de cupido asimétrico. Presenta incompetencia labial. Plano bicomisural descendido a la izquierda. Proquelia inferior, en reposo expone 5mm de los incisivos centrales superiores y 1 mm de los laterales. En sonrisa en el 23 no expone encía, el 22 1 mm, el 21 1.5 mm, el 11 2mm, el 12 3mm y el 13 3mm. la comisura derecha la eleva 2mm más que la izquierda. Expone encía a nivel de premolares.
Distancia de incisivo inferior (41) a mentón: 47mm
Maxilar: plano oclusal desnivelado, descendido 1mm a la izquierda a nivel de premolares.
Mentón: proyectado y desviado 1.5 mm a la izquierda. Surco labiomental poco definido
Perfil: Recto
Tipo facial: Divergente anterior
Nariz: recta
Frente: convexa
Región paranasal e infraorbitaria: hipoplásicas.
Región malar: hipoplásica
Ángulo nasolabial: recto
Ángulo frontonasal: obtuso
Ángulo labiomental: obtuso
Surco labiomental: poco definido.
Labios: levemente incompetentes
Mentón: expresivo.
Distancia mentón – cuello: 45mm
Grado de lipodistrofia: grado I.
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal. La paciente dice respirar mejor por la narina derecha
Fonación: Sigmatismo
Deglución: Atípica con empuje lingual simple.
Masticación: Con predominio derecho
Hábitos: Relata que en la infancia jugaba a proyectar la mandíbula. Fumadora esporádica
Musculatura perioral: cincha mental hipertónica.
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 53mm, sintomática bilateral con predominio izquierdo
Palpación muscular: Presenta dolor a la palpación en los pterigoideos laterales e internos de ambos lados y sensibilidad a la palpación del vientre posterior del digástrico. Los demás músculos sin lesión aparente
Palpación y auscultación: Clic recíproco (en apertura y cierre) en el lado derecho, lo cual indica que hay desplazamiento anterior del disco con reducción.
Patrón de apertura: En la mitad de la apertura desvía a la izquierda y al final a la derecha, pero no logra corregir completamente la desviación.
Patrón de cierre: Durante el cierre desvía a la izquierda y recupera el centro.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
La orofaringe se observa granulosa. Mallampati grado I, amígdalas crípticas grado I, úvula grado I. Lengua de color y textura normal posición descendida y adelantada durante la deglución, paladar profundo. Demás tejidos en aparente normalidad, ausencia de ganglios palpables
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Placa dura y blanda: no presenta.
Sondaje: no hay presencia de bolsas, puntos sangrantes o supurativos.
Recesiones: 24 v 1mm, 25 v 1mm, 26 v 2mm, 34 v 1mm, 35 v 1mm, 44 v 1mm,
D. TEJIDOS DENTARIOS:
La paciente presenta 28 dientes en boca. Amalgamas en buen estado en 18 O, 17O, 28 O, 27 OM, 38 O, 37 O, 36 0, 38 O. Atrición en incisal de 13 y oclusal de molares inferiores. Le realizaron exodoncias de 14, 28, 38 y 48.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
PLANO TRANSVERSAL
PLANO SAGITAL
Proyectando posquirúrgicamente los modelos de tal manera que coincidan las líneas medias, la paciente presenta los siguientes hallazgos: Clase I canina derecha y clase II (1mm) izquierda, overbite de 25% y overjet de 0 mm, inclinaciones coronales y radiculares bucolinguales, mesiovestibulares y verticales de algunas piezas.
PLANO VERTICAL
CURVA DE SPEE Aplanada en ambos lados
MORDIDAS ABIERTAS Anterior y posterior izquerda
SOBREMORDIDA VERTICAL-10% (-1mm ) entre 11/41 y 21/31
INTEGRIDAD DENTARIA Presenta facetas de desgaste en 16,13,26 y 27
OCLUSIÓN DINAMICA
9. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
ANÁLISIS DE BOLTONEl BOLTON ANTERIOR es de 75,3%, indica un exceso de 1mm de masa dentaria dientes anteriores superiores con respecto inferiores, o un defecto de masa dentaria inferior.
El BOLTON TOTAL no se realiza por ausencia del 15.
ANALISIS DE PECK Y PECK
El ancho mesiodistal de los incisivos centrales inferiores es proporcional a su ancho bucolingual. A los laterales les falta amplitud bucolingual. No se debe hacer desgaste.
ANÁLISIS DE ESPACIO
Los incisivos superiores se encuentran en 107° respecto al plano palatino y los incisivos inferiores presentan una angulación de 84° respecto al plano mandibular.
Si se decide no corregir la inclinación de los incisivos sobrarían 3mm en el cuadrante I y 2,5mm en el cuadrante III y se requerirían 2,5mm en el cuadrante IV que es lo que equivale a la desviación de la línea media, sin embargo como la línea media se corregirá con la rotación mandibular, se considera que en el arco inferior no se requiere espacio.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior de longitud corta, inclinada con respecto al plano de Frankfort.
MAXILAR
De tamaño normal según la distancia ENA-ENP. En posición se encuentra protruido respecto a la perpendicular de nasión que pasa por Frankfort y al ángulo de Landhe. Rotación adecuada respecto al plano de Frankfort y a la base de cráneo anterior.
MANDÍBULA
Presenta prognatismo y macrognatismo mandibular confirmado por la norma compuesta de McNamara, la diferencia de tamaño entre el cuerpo mandibular y la base de cráneo anterior y la distancia de pogonión a la perpendicular de nasión que pasa por Frankfort. Está rotando en dirección horaria.
RELACIÓN INTERMAXILAR
Clase III en tamaño, confirmada por la discrepancia maxilomandibular de 41 mm y por el Wits de 16.5 mm, aunque el ángulo ANB indica una clase I, pero esta medida está alterada ya que la base de cráneo anterior está disminuida. En el plano vertical se observa divergencia de bases óseas maxilomandibulares y Perfil esquelético recto.
MALAR
Exceso de la altura vertical del reborde infraorbitario con posición sagital adecuada.
MENTÓN
Mentón efectivo y real aumentado, con exceso vertical y horizontal de tejidos blandos.
RELACIONES VERTICALES
Altura facial anterior aumentada. Crecimiento excesivo de la altura facial anteroinferior con respecto a la altura facial anterior.
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Rotación horaria del plano oclusal con respecto al plano de Frankfort
DENTOALVEOLAR SUPERIOR
Incisivos centrales superiores retroinclinados. Altura dentoalveolar anterior adecuada, posterior deficiente lo que indica intrusión del molar.
DENTOALVEOLAR INFERIOR
Incisivos centrales inferiores retroinclinados y protruidos, con deficiencia dentoalveolar que indica intusión de los incisivos centrales inferiores.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Patrón facial cóncavo. Posición sagital adecuada del maxilar y su tejido blando. Protrusión sagital de la mandíbula y su tejido blando. Surco mentolabial con profundidad adecuada. Ángulo nasolabial disminuido. Mentón retruido (pobre). Tercio medio más corto que el inferior. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Competencia labial. Labio superior más corto respecto al inferior.
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR: (F de O - U de A) 21 Julio del 2008
Morfología mandibular, volumen facial y relaciones maxilomandibulares asimétricos expresados por la altura del cóndilo, el plano oclusal y el punto antegonion. En general, todos los planos horizontales tienden a inclinarse al lado izquierdo en forma progresiva, aunque se observa relativo paralelismo entre los planos formados por la sutura zigomáticofrontal y el plano zigomático presentando un pequeño descenso de 1 mm en el lado izquierdo.
Relación maxilomandibular: Plano oclusal descendido 2 mm a la izquierda, lo cual indica que premolares y molares del lado izquierdo están 2 mm más descendidos respecto a sus contralaterales .El plano goníaco que se encuentra descendido 12 mm al lado izquierdo, lo cual indica una morfología mandibular asimétrica expresada por la altura de gonión y la escotadura antegonial, observándose más corta el lado izquierdo que el derecho. La línea media dentaria superior se encuentra centrada y la inferior está desviada 2,5 mm a la izquierda respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra desviado 2mm a la izquierda. El paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 4,0mm, siendo mayor esta discrepancia al lado derecho.
RADIOGRAFIA PANORÁMICA: (F de O - U de A) 21 Julio del 2008
Los senos maxilares se observan bien neumatizados y presenta proximidad con la raíces de molares y premolares del cuadrante II, el tabique nasal está centrado, fosas nasales parcialmente obstruidas. La línea media dental superior se encuentra centrada, la línea media dental inferior se encuentra desviada 2,5 mm a la izquierda, el mentón 3.0 mm desviado a la izquierda respecto a la línea media facial.
En el maxilar presenta 14 dientes en estadio de Nolla 10 al igual que en la mandíbula, cóndilos alargados, la rama mandibular izquierda es más larga y más estrecha que la derecha, el cuerpo mandibular derecho es más largo que el izquierdo. Trabeculado óseo alveolar y basal aparentemente normales,
En las coronas de todos los dientes se observa imagen radiopaca compatible con aditamento de ortodoncia, el 17 y 18 sin antagonista. Pesentan dilaceración radicular el 17, 15, 13 , 26, 43 y 44. Hipercementosis en 25, 36, 43 y 44. Se observa divergencia entre las raíces del 16 -15, 25 - 26, 33 - 32, 42 – 43 y 44 - 45. Se observa convergencia entre la raíces de 18-17 y 26-27,
En la cresta ósea mesial del 26 se observa un defecto vertical que se extiende al tercio medio radicular. Además presenta ensanchamiento del ligamento periodontal en mesial del 34, distal del 32, mesial del 41, distal del 42 y mesial del 43. Proporción corona - raíz 1: 2 en todos los dientes.
11. LISTADO DE HALLAZGOS
ESQUELETICO SAGITAL
-Base de cráneo anterior corta.
-Maxilar de tamaño normal y protruido.
-Mandíbula macrognática y protruida
-Relación esquelética de clase III
OCLUSAL SAGITAL
-Overjet: -6mm (11-41 y21-31)
-Relaciones molares y caninas de clase III
-Relación dental izquierda diente a dos dientes y derecha diente a diente
-Lingualización de incisivos superiores e inferiores
-Protrusión incisivos inferiores
-Mordida cruzada anterior
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-Proquelia inferior
-Perfil recto
-Hipoplasia infraorbitaria, paranasal y malar
-Tipo facial divergente anterior
-Distancia mentón cuello aumentada
-Labios incompetentes
ESQUELETICO VERTICAL
-Bases óseas maxilomandibulares divergentes
-Patrón de crecimiento vertical.
-Tercios faciales medio e inferior proporcionados
-Altura facial anteroinferior aumentada con respecto a la altura facial total anterior
-Descenso progresivo de los planos transversales a la izquierda
-Predominio vertical derecho
OCLUSAL VERTICAL
-Overbite -1,5mm (11-41 y 21-31) – mordida abierta
-Curva de Spee aplanada a ambos lados
-Desnivel de rebordes generalizados
-Deficiencia dentoalveolar en los primeros molares superiores
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-paciente leptoprosopo
-Predominio vertical derecho
-Leve incompetencia labial
-Tercio inferior levemente aumentado
ESQUETICO TRANSVERSAL
-Predomino facial transversal izquierdo
-Predominio de medidas transversales en el lado derecho
-Predominio transversal del hemiarco inferior izquierdo
-Mentón desviado 2mm a la izquierda
OCLUSAL TRANSVERSAL
-Línea media dental inferior desviada 2,5mm a la izquierda
-Mordida cruzada posterior bilateral
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal izquierdo
-Braquicefálica
-Base de nariz amplia
-Plano bicomisural descendido al lado izquierdo
-Uvula grado I
-Amígdalas grado I
-Mallampati grado I
-Mentón desviado a la izquierda
-Laterorrinia a la izquierda grado I con rama derecha más larga que la izquierda
-Desviación del borde caudal del septum la izquierda
FUNCIONAL
-Deglución atípica con empuje lingual simple
-Masticación con predominio derecho
-Sigmatismo
OTROS
-Faringitis congestiva en pared posterior.
-Biotipo periodontal delgado
CON BASE EN LA INFORMACION SUMINISTRADA, ELABORE SU POSICION ACADEMICAMENTE SUSTENTADA PARA EL DEBATE EN EL STAFF
